فیزیوکلینیک :: میزگردی برای فیزیوتراپی

وظایف ACL

 85% از مقاومت  در مقابل حرکت به جلوی استخوان درشت نی نسبت به استخوان ران را در محل مفصل زانو را ACL تامین می کند و سبب پایداری زانو در هنگام ایست ناگهانی می شود. حداکثر مقاومت ACL زمانی است که زانو در حالت کاملاً باز قرار دارد.
همچنین رباط صلیبی قدامی در محدود کردن میزان چرخش درشت نی هم نقش دارد و هنگامی که زانو کاملاً باز است در مقابل نیروهای وارد به زانو از داخل و خارج زانو را محافظت می کند و پایداری آنرا به کمک رباطهای جانبی زانو حفظ می کند.
هنگامی که ACL صدمه ببیند ترکیبی از حالت حرکت به جلوی درشت نی نسبت به ران و چرخش به خارج و داخل بیش از حد استخوان درشت نی رخ می دهد.
متوسط قدرت رباط صلیبی قدامی در برابر کشش حدود 2160 نیوتن می باشد که این مقدار بطور قابل ملاحظه ای کمتر از متوسط توان رباط صلیبی خلفی و تقریباً نصف رباط جانبی داخلی زانو است.

رباط صلیبی قدامی زانو ( ACL ) برای پایداری مفصل زانو در هنگام دویدن, پرتاب پا و ... بسیار حیاتی است.

ACL داخل مفصل طوری استخوان ساق پا را به استخوان ران متصل می کند که از حرکت بیش از حد به سمت جلوی ساق پا نسبت به ران جلوگیری می کند و در صورتی که این لیگامان پاره شود استخوان ساق نسبت به استخوان ران ثبات ندارد و به سمت جلو حرکات زیادی دارد که به اصطلاح گفته می شود هنگام راه رفتن زیر پا خالی می شود. نقش دیگر ACL تأمین حس عمقی زانو راست که به درک موقعیت مفصل کمک می کند.

 جراحات این رباط مهم زانو عمدتاً ناشی از کاهش ناگهانی سرعت در هنگام دویدن و صدمات ورزشی تماسی که جزء چرخشی روی زانو دارند می باشد. همچنین ورزشهای تماسی می توانند ثانویه به کشیده شدن زانو, اعمال نیروهایی از سمت خارج به داخل زانو و یا باز شدن بیش از اندازه زانو (Hyper extension ) سبب صدمه دیدگی رباط صلیبی قدامی ( ACL ) شوند.
صدمه دیدگی رباط ACL در سطح یکسانی از فعالیت در زنان بیشتر رخ می دهد و درصد قابل ملاحظه ای از صدمات زانو را تشکیل میدهد. حداقل 50% از افراد با آسیب ACL دچار آسیب همراه در منیسک زانو می شوند که منیسک خارجی مستعدتر به آسیب دیدگی است ( البته در آسیب دیدگی حاد ). در آسیب های مزمن رباط ACL معمولاً منیسک داخلی است که دچار آسیب همراه می شود.
. زانویی با آسیب دیدگی رباط ACL بسیار برای صدمه دیدگی در منیسک و تغییرات تخریبی ( آرتروز ) مستعد است.

علل آسیب دیدگی رباط صلیبی قدامی: 
• ورزشهای پر خطر برای آسیب دیدگی ACL : ورزشهای فوتبال, اسکی, بسکتبال و بیسبال مسئول 78% از جراحات مرتبط با ورزش رباط صلیبی قدامی هستند.
• جنس : صدمات ورزشی زنان در زمینه پارگی رباط ACL بیشترمی باشند.
• کفش ورزشی : کفش های ورزشی که کناره های آنها سفتتر و محکمتر از وسط کف آنها می باشد بیشتر فرد را مستعد صدمه دیدگی ورزشی می کند.

شایع ترین مکانیسم پارگی لیگامان ها:

چرخش داخلی ساق ( تیبیا) نسبت به ران از مکانیسم های پارگی ACL است. اگر ضربه ای شدید روی قسمت جلوی ران وارد شود و ران را نسبت به ساق به سمت عقب ببرد یا ضربه طوری باشد که ساق نسبت به ران به شدت و بیش از حد به سمت جلو حرکت کند ACL صدمه می بیند.

نشانه های آسیب دیدگی ACL:

• معمولاً ورزشکاران آسیب دیده عنوان می کنند که زمان آسیب صدایی از زانویشان شنیده اند.

• معمولاً بعد از آسیب در 2 ساعت اول زانو متورم و گرم می شود ( که بیمار برای کنترل تورم باید روی نواحی اطراف مفصل که متورم است یخ بگذارد و هر 2 تا 3 ساعت یک بار هربار به مدت 6 الی 8 دقیقه این کار را انجام می دهد.)

• فرد آسیب دیده احساس بی ثباتی در زانو می کند و می گوید که در راه رفتن و تغییر جهت دادن زانویش خالی می کند.

• در ضایعات منیسک معمولاً زانو قفل می کند.

در صدمات لیگامانی از نوع شدید با پارگی کامل ابتدا درد شدیدی ایجاد می گردد اما بعد از آن بدلیل فقدان ارسال پیام های درد، درد فروکش می کند. بنابراین در یک بازیکن فوتبال ادامه ورزش بعد از پارگی کامل امکان پذیر است. اگر کپسول مفصلی هم پاره شود مایع مفصلی از کپسول به بیرون نشست می کند و بنابراین تورم هم وجود نخواهد داشت بنابراین اگر علائم بیمار شدید نبود دلیل بریک ضایعه ی خفیف نیست. در پارگی های ناقص به علت در شدید، بیمار نمی تواند فعالیت ورزشی را ادامه دهد.

پارگی ACL درمان نشده به تدریج سبب پارگی منیسک هم می گردد. در مرحله حاد معمولاً بیمار لنگش دارد و زانو را در حالت خمیده قرار داده است.

شرح حال:
با یک شرح حال مناسب که تاکید آن بر مکانیسم آسیب و شناسایی آسیب های احتمالی قبلی است و معاینه مناسب می توان در اغلب موارد آسیب ACL را تشخیص داد.

• در ورزشهای تماسی و ضربات با انرژی بالا:
 - این صدمات رباط ACL معمولاً با آسیب دیدگی سایر رباطهای زانو یا منیسک ها همراهی دارد
 - اعمال یک نیروی شدید از سمت خارج به داخل به زانو می تواند منجر به یک سه گانه آسیب دیدگی شامل آسیب ACL, آسیب رباط جانبی داخلی زانو و آسیب تاخیری منیسک داخلی شود.

معاینه بالینی:
• مشاهده دقیق زانو برای بررسی تجمع مایع یا تغییر شکل استخوانی ( شکستگی احتمالی ) طبق تحقیقات انجام شده  در آسیب استخوانی تجمع سریع مایع در مفصل 72% ارتباط با آسیب رباط صلیبی قدامی دارد.
• معاینه دامنه حرکات مفصل زانو بخصوص بازشدن کامل زانو که اگر نشود امکان آسیب همراه در منیسک را مطرح می کند.
• لمس ساختارهای استخوانی امکان دارد منجر به شناسایی شکستگی استخوان درشت نی شود.
• لمس خطوط مفصلی زانو برای ارزیابی آسیب احتمالی منیسک ها لازم است. همچنین باید رباطهای جانبی زانو معاینه شوند.
• انجام Lachman test بعد از رفع یا کاهش درد بیمار باید برای ارزیابی رباط ACL صورت گیرد به این صورت که فرد روی تخت خوابیده و زانو را در وضعیت خم شدگی 20 تا 30 درجه قرار می دهیم با دست چپ ران را می گیریم و با دست راست پشت قسمت فوقانی ساق را به جلو و طرف خود می کشیم. چنانچه در سمت آسیب دیده مقدار جابجا شده به جلو نسبت به سمت سالم در پای دیگر بیش از 3 میلی متر باشد غیر عادی است و نمایانگر آسیب است.
• انجام تست Ant.drawer test بخاطر اسپاسم عضلات پشت ران که تست را متاثر می کند کمتر قابل اعتماد است. برای انجام تست بیمار به پشت خوابیده و زانوها را در وضعیت خم شدگی 90 درجه قرار می دهد. معاینه گر جلوی وی نشسته و با دو دست پشت قسمت زیر زانو را می گیرد و ساق را به سمت خود می کشد و در آسیب رباط صلیبی قدامی استخوان درشت نی جلو می آید 

توانبخشی قبل از جراحی:

در صورتی که پزشک جراح پس از معاینات بالینی و دیدن MRI تشخیص جراحی برای بیمار داد جراحی را 3 هفته به تاخیر می اندازد تا با انجام فیزیوتراپی التهاب زانو کاهش یافته و عضلات اطراف زانو ( عضلات چهار سر رانی و همسترینگ ) تقویت شوند تا از عوارض ناشی از جراحی سریع مانند خشکی مفصل جلوگیری شود.

اهداف فیزیوتراپی قبل از عمل:

• کاهش درد و تورم

• ایجاد دامنه حرکتی طبیعی در مفصل زانو

• تقویت عضلات اندام تحتانی در نتیجه داشتن قدرت مناسب برای راه رفتن

هرچه زانو قبل از جراحی از نظر موارد فوق آمادگی بیشتری داشته باشد نتیجه جراحی بهتر خواهد بود

جراحی بازسازی :

جراحی به روش آرتروسکوپی انجام می شود به این صورت که در دو طرف زانو 2 سوراخ ایجاد می کنند تا آرتروسکوپ و وسایل مورد استفاده در جراحی را وارد زانو کنند یک شکاف کوچک در قسمت جلوی زانو برای برداشتن بافت نرمی که قرار است جایگزین رباط ACL آسیب دیده شود ایجاد می کنند. این بافت نرم جایگزینی می تواند از تاندون پاتلا ( تاندون کشکک) بیمار یا از تاندون های عضله همسترینگ ( پشت ران ) برداشته شود. در نهایت رابط جایگزین از 2 سر توسط پیچ های مخصوص ثابت می شود.

عوارض احتمالی پس از جراحی:

• تورم: ایجاد تورم در مفصل بعد از جراحی طبیعی است و ممکن است کمی از آن تا مدتی باقی بماند .

• درد: اوایل بعد از جراحی درد وجود دارد که از شدت آن کاسته شده و در نهایت در برخی حرکات زانو درد خود را نشان می دهد.

• بی حسی: ممکن است در جلوی زانو اطراف محل جراحی بیمار بی حسی داشته باشد که به علت آسیبی است که اعصاب حسی سطحی جلوی زانو در هنگام جراحی دیده و معمولاً تا مدت زمان زیادی این بی حسی وجود دارد.

• آسیب بافت جایگزین: بافت جایگزین شده حدوداً 5 ماه وقت لازم دارد تا خونگیری مجدد کند اما از نظر بافت شناسی این زمان تا یک سال طول می کشد.

• رباط جدید پس از جراحی تا چندین ماه در ضعیف ترین وضعیت خود می باشد لذا بیمار تا ماه ها نباید مثل زانوی سالم با زانوی جراحی شده رفتار کند باید احتیاط بسیار زیادی داشته باشد تا به رباط جدید آسیب نزند.

• از عوارض دیگر جراحی می توان از عفونت و ایجاد لخته خون در عروق اندام تحتانی نام برد که شایع نیست.

پس از جراحی:

زانوی بیمار در آتل قرار دارد. به منظور کاهـش تورم بعد از جـراحی، اندام بالاتر قرار داده می شـود. از هـمان ابتدا تمـرین اســـــتاتیک (انقباض درجا) عضله چهار سر رانی توسط بیمار انجام می شود. در این مدت بیمار نباید حرکت فعال بازکردن زانو را انجام دهد ( به صورت ارادی زانوی خم را صاف نکند) زیرا با حرکت فعال، عضله چهار سر استخوان تیبیا (ساق) را به جلو کشانده که باعث افزایش طول بافت پیوندی و در خطر افتادن محل ثابت شدن آن می گردد.

توانبخشی بعد از جراحی مراحل مختلفی دارد:

اهداف کلی فیزیوتراپی بعد از جراحی:

کاهش تورم و درد، به دست آوردن دامنه ی کامل صاف شدن زانو (که حتماً باید طبق نظر فیزیوتراپیست انجام گردد تا زمانی که به شما اجـازه داده نشده هرگز به صـورت ارادی زانـو را از حـالت خـم، صـاف نکنید و تا مدت ها بعداز جـراحی زدن وزنه جـلوی پا مـمنوع می باشد)، افزایش دامنه خم شدن زانو و افزایش قدرت و استقامت عضلات، تمرینات تعادلی و حس عمقی که در مراحل زمانی مختلفی بعد از جراحی به بیمار آموزش داده می شود.

در 2 هفته اول بعد از جراحی روی کاهش تورم و درد و به دست آوردن دامنه کامل صاف شدن زانو ( بازشدگی کامل زانو) و حفظ قدرت عضلانی عضله چهارسر رانی کار می شود و همچنین زانوی بیمار تا 90 درجه خم می شود بیمار باید بتواند بطور ارادی زانو را با 90 درجه خم کند؟ بعد از هفته دوم همچنان بیمار باید توانایی بازکردن کامل زانو را داشته باشد و زانو بیشتر از 90 درجه خم شود تا کم کم به خم شدگی کامل زانو برسد. افزایش قدرت و سفتی عضلات و تمرینات حس عمقی نیز از اهداف دیگر توانبخشی است.

تقویت عضلات همسترینگ (پشت ران) از اهمیت زیادی برخوردار است.