فیزیوکلینیک :: میزگردی برای فیزیوتراپی

تومور مغزی رشد یک‌ توده‌ غیرطبیعی‌ در مغز است که‌ امکان‌ دارد خوش‌خیم‌ یا بدخیم‌ باشد یا به عبارتی نوعی نئوپلاسم داخل‌جمجمه‌ای سخت و تو پُر، و یا یک تومور (رشد غیر طبیعی سلولی)، در داخل  مغز و یا كانال مركزي نخاع است.

تومورهای مغزی، تمامی تومورهای داخل جمجمه و یا تومورهای درون  كانال مركزي نخاع  را دربرمی گیرند. این تومورها، از طریق تقسيم سلولي کنترل نشده و غیر طبیعی ایجاد می‌شوند، و به طور معمول یا در خود مغز (شامل: نورونها ، سلول هاي گليال (آستروسيت ها ، اوليگودندروسيت ها، سلول هاي اپنديمال، سلول هاي توليد كننده ميلين شوان)، بافت لنفاوي،عروق خوني)، و یا در اعصاب جمجمه اي، پرده مغزي(منن‍‍‍‍‍ژ)، جمجمه، هيپوفيزو غده پينه آل ایجاد می‌شوند. همچنین این تومورها می‌توانند حاصل گسترش بدخیمی‌هایی باشند که در درجه نخست سایر ارگان‌ها را درگیر کرده بوده‌اند، که در این حالت بدان متاستاز تومور گفته می‌شود.

میزان تهدیدکنندگی یک تومور، بستگی به ترکیبی از مجموعه عوامل مختلف، همچون: نوع تومور، محل و اندازه تومور و نحوهٔ گسترش و توسعه آن است. از آنجا که مغز به طور کامل توسط جمجمه پوشانیده شده‌است، تشخیص سریع و زودرس تومور مغزی، تنها در صورتیکه ابزار پاراکلینیکی و وسایل تشخیصی مناسبی که وضعیت حفره داخل جمجمه را به خوبی مشخص می‌سازند، در دسترس باشند و به سرعت به کار گرفته شوند. اما بطور معمول، تشخیص تومور مغزی، در مراحل پیشرفته بیماری و هنگامی رخ می‌دهد که وجود تومور موجب بروز علائم و نشانه‌های غیر قابل توضیحی در بیمار شده‌است.

طبقه بندی تومورهای مغزی

تومورهای مغزی اولیه (حقیقی):

تومورهاي اوليه مغز از بافت مغز( از سلول ها، عروق مغزي و بافت هاي پوشاننده مغز) سرچشمه ميگيرد و در همان جا تکامل پيدا مي کند و تومورهاي اوليه مي تواند هم خوش خيم و هم بدخيم باشد. هر چند که این انواع تومور مغزی، می‌توانند در هر بخشی از مغز نیز تاثیر بگذارد اما معمولا در حفره کرانیال خلفی در کودکان و در دو سوم قدامی از نیمکره مغزی در بزرگسالان پدیدار می‌شوند.

تومور مغزی ثانویه:

تومورهای ثانویه مغزی، همان تومورهای متاستاتیک و لینفومیک می‌باشند که منشاء اولیهٔ آنها، کانسرهای اولیه سایر نقاط بدن بوده و به محدودهٔ فضای داخل جمجمه‌ای دست اندازی می‌کنند. این بدین معناست که سلول‌های سرطانی از تومور اولیه‌ای که منشاء آن، یک تومور سرطانی موجود در ارگانی دیگر واقع در سایر نقاط بدن است، از آن تومور به بیرون نفوذ کرده و سپس وارد سیستم لنفاوی و رگ‌های خونی می‌شوند. این سلولها، سپس از طریق سیستم گردش خون به جریان درآمده و  از سد خوني مغزي عبور كرده و در مغز جایگیر خواهند شد. در ادامه، این سلول‌ها به رشد و تقسیم بی رویهٔ خود ادامه خواهند داد، و به نئوپلاسم مهاجم دیگری که از جنس بافت سرطان اولیه‌است، تبدیل می‌گردند. تومورهای ثانویه مغزی، تومورهایی بسیار معمول و شایع به شمار می‌آیند و اغلب در بیمارانی دیده می‌شوند که در مراحل انتهایی ابتلاء به سرطانی علاج ناپذیر، دچار متاستاز از آن سرطان شده‌اند. از جمله شایعترین انواع سرطان‌هایی که ضمن متاستاز به مغز، در آن بطور ثانویه تومور مغزی ایجاد می‌کنند می‌توان به سرطان ریه، سرطان پستان،پروستات، ملانومای بدخیم، سرطان کلیه و سرطان روده بزرگ (کلون) و سرطان خون اشاره نمود.

بايد اشاره كرد كه همه تومورهاي ثانويه بدخيم هستند.

تومورهای ثانویه مغز، شایع ترین علل وجود تومور در حفره داخل جمجمه‌ای محسوب می‌شوند. افزون بر این، وجود هرگونه بافت توموری در ساختار استخوان جمجمه نیز می‌تواند منجر به کاهش حجم فضای حفره داخل جمجمه‌ای شده و از این طریق به مغز آسیب برساند.

هرچند هرگونه تومور مغزی به خاطر ماهیت تهاجمی و منتشرشوندهٔ خود در فضای محدود جمجمه‌ای، به طور ذاتی، جدی و تهدیدکننده زندگی به‌شمار می‌رود اما تومورهای مغزی (حتی انواع بدخیم آنها) همواره کشنده و مرگبار به شمار نمی‌آیند. تومورهای مغزی یا تومورهای داخل جمجمه‌ای می‌توانند ماهیت سرطانی (بدخیم) یا غیر سرطانی (خوش خیم) داشته باشند؛ با این حال، تعریف نئوپلاسم بدخیم یا خوش خیم در مغز، متفاوت از تعاریفی است که بطور معمول در دیگر انواع تومورهای سرطانی یا غیر سرطانی درگیرکنندهٔ سایر نقاط بدن مورد استفاده قرار می‌گیرند.

در سرطان‌های سایر نقاط بدن، سه ویژگی بیان‌کننده بدخيم بودن یا خوش خيم بودن است و نیز تومورهای خوش خیم خود محدود شونده می‌باشند و هرگز به سایر اعضا دست اندازی نمی‌کنند و متاستاز ندارند.

ویژگی‌های تومورهای بدخیم عبارتند از:

1. میتوزهای کنترل نشده (رشد یافتن از طریق تقسیمهای سلولی متعددی که، فراتر از محدودهٔ طبیعی هستند)
2. آناپلازی: این واژه به این معناست که سلول‌های نئوپلاسمی ظاهری به وضوح متفاوت از سلول‌های طبیعی دارند (هم به لحاظ اندازه و هم به لحاظ شکل). سلولهای آناپلاستیک [به لحاظ پاتولوژیک] با نمای پلئومورفیسم مشخص می‌شوند. هسته سلول بصورت مشخص، بیش از حدّ و بسیار زیاد هیپرکروماتیک است (در رنگ آمیزی مخصوص، ظاهری تیره رنگ دارد) و همچنین بزرگ شده‌است. هسته همچنین ممکن است در مقایسه با سیتوپلاسم سلول تغییراتی را نشان دهد و به همان اندازه درآید(یعنی نسبت سیتوپلاسم به هسته ممکن است به حدّ یک به یک ۱:۱ برسد، حال آن که این نسبت در حالت طبیعی یک به چهار ۱:۴ و یا یک به شش ۱:۶ می‌باشد)
   سلول‌های غول آسا، که سلولهایی هستند که بطور قابل توجهی بزرگتر از همسایگان خود می‌باشند، ممکن است در این روند تشکیل بشوند. این سلولها، دارای یک هسته بزرگ و غول پیکر و یا چند هسته می‌باشند     (سین سشیا). هسته‌های آناپلاستیک، به لحاظ اندازه و شکل متغیر بوده و ظاهر غیر عادی دارند.
3. تهاجم یا انفیلتراسیون: در پزشکی این دو واژه به عنوان واژگانی معادل یا مترادف با یکدیگر مورد استفاده قرار می‌گیرند. با این وجود به لحاظ لغوی دارای اندکی تفاوت هستند.

1.       حمله یا تهاجم: عبارتست از گسترش فضایی تومور از طریق میتوز کنترل نشده، به این معنا که نئوپلاسم ضمن اشغال فضای موجود، به بافت‌های اطراف، تهاجم و دست اندازی می‌کند. در نتیجه فشار وارده از تومور، بافت‌های دیگر کنار زده شده و در نهایت بافتهای بدن فشرده شده و تحت فشار قرار می‌گیرند. در تصویر برداری‌های انجام شده، این تومورها از مواردی هستند که تصویر تومور در عکس، به وضوح مشخص خواهد بود.

2.       انفیلتراسیون: این کلمه به رفتاری از تومور اشاره دارد که می‌توان آن را نیز، همان رشد تومور دانست (البته رشد میکروسکوپی) این فرایند در واقع ناشی از شاخکهای حساس یا زبانه‌های تومور است، که به بافت اطراف آن گسترش می‌یابد (این گسترش، اغلب طرحی کلی از تومور پدید می‌آورد که معمولاً غیر قابل مشخص کردن و یا بصورت منتشر است) و یا بر «کاشته شدن» سلول‌های توموری در بافتهای فراتر از آن و یا در بافتهای دور از توده متورم اطلاق می‌شود؛ این البته بدان معنا نیست که یک تومور انفیلتراتیو، در فضاها یا بافتهای اطراف خود نفوذ نمی‌کند، یا آن را تحت فشار قرار نمی‌دهد، بلکه باید گفت که بسیار دشوار است که در مورد یک تومور انفیلتراتیو مشخص ساخت که بافت توموری در کدام قسمت از آن به پایان می‌رسد و بافت سالم از کجا شروع می‌شود.

4. متاستاز (گسترش یافتن تومور در سایر نقاط بدن از طریق غدد لنفاوی و یا خون).

از ویژگی‌های بالا، که خصوصیات تشخیصی (کاراکتریستیک) بدخیمی‌ها در نقاط مختلف بدن هستند، برخی از اجزا یا عناصرشان، در مورد نئوپلاسمهای اولیه مغز صدق نمی‌کند:

• تومورهای اولیّهٔ مغزی، به ندرت به ارگان‌های دیگر متاستاز می‌دهند، البته متاستاز تومور، در مورد برخی از انواع تومورهای اولیه مغزی دیده شده‌است، اما با این وجود، هیچیک از این موارد، در خارج از محفظه داخل جمجمه‌ای و یا در کانال مرکزی نخاع پخش نشده‌است. به خاطر وجود سد خونی مغزی، سلول‌های سرطانی مربوط به یک تومور اولیه مغزی، نمی‌توانند به جریان خون وارد شده و به محل دیگری از بدن، نقل مکان کنند [چراکه سد خونی مغزی مانع از عبور سلولهای سرطانی می‌شود]. (البته گاه به گاه مواردی گزارش شده که حکایت از گسترش و متاستاز برخی انواع خاص از تومورهای مغزی به خارج از دستگاه عصبی مرکزی داشته‌اند، بعنوان نمونه متاستاز استخوانی در مورد برخی از مبتلایان به گلیوبلاستوما مولتی فرم دیده شده‌است.)

گلیوبلاستوم مولتی فرم

گلیوبلاستوما مولتی فرم کشنده ترین و معمول ترین نوع تومور مغزی بدخیم است. حتی زمانی که تهاجمی ترین نوع درمان که شامل رادیو تراپی ، شیمی درمانی و جراحی است استفاده می شود، میانگین زندگی فقط بین 12 تا 17 ماه می باشد. درمان استاندارد برای گلیوبلاستوما مولتی فرم شامل حداکثر برداشت تومور توسط جراحی و به دنبال آن رادیوتراپی بین 2 تا 4 هفته بعد از عمل جراحی برای از بین بردن تومور است. این برنامه با شیمی درمانی ادامه پیدا می کند. بیشتر بیماران دارای گلیوبلاستوما برای عوارض بیماری خود کورتیکواستروئید و عموما دگزامتازون استفاده می کنند. درمان های آزمایشی شامل چاقوی گاما ، درمان با جذب نوترون بورون و انتقال ژن است.

• تومورهای مغزی اولیه عموماً ماهیتی مهاجم دارند(بدین معنا که این تومورها، در فضاهای اطراف خود گسترش خواهند یافت و به فضاهایی که توسط سایر بافتهای مغزی اشغال شده، دست اندازی می‌کنند و ضمن ایجاد مزاحمت برای آن بافتهای مغزی، موجب فشرده سازی آنها نیز می‌شوند)، هرچند برخی از تومورهای اولیه مغزی که بیشترشان بدخیم هستند، در بافتهای اطراف انفیلتره خواهند شد.

علائم و نشانه‌ها و جنبه هاي تشخيصي تومورها:

يک سري علايم تومور مغزي مربوط به خود تومور است و ممکن است اين تومور بعضي مواد خاص را ترشح کند، سبب مسدود شدن عروق خاصي شود و يا اين که روي بخشي از سطح مغز فشار بياورد و فلج اندام ها را سبب شود. اما يک سري از علايم هم مربوط به محل قرار گرفتن تومور است. به عنوان نمونه، تومور مغزي ايجاد شده در هيپوفيز مي تواند باعث کاهش بينايي، کاهش تکلم، تغييرات هورموني، تغييرات رنگ، پوست و از اين قبيل شود. اما اگر توموري در ناحيه بطن هاي مغزي باشد، مي تواند راه ورود و خروج مايعات داخل مغز را مسدود کند.توموري که در ناحيه پيشاني قرار گرفته است، تغييرات شخصيتي براي بيمار ايجاد مي کند. همچنين تومور ايجاد شده در ناحيه پس سر مشکلات بينايي و تومور ايجاد شده در ناحيه گيجگاهي، مشکلات شنوايي را در پي دارد. تومورهايي هم که در قاعده جمجمه است مي تواند علاوه بر مشکلات شنوايي، فلج اندام ها، درگيري عصب هاي صورت و درگيري اعصاب جمجمه اي را به وجود آورد.

علائم نئوپلاسم‌های جامد و توپر مغز (تومورهای مغزی اولیه و تومورهای ثانویه مشابه آنها) را می‌توان به ۳ دسته اصلی تقسیم نمود:

• پیامدهای افزايش فشار داخل جمجمه اي: علائمی که اغلب در وهلهٔ نخست ظاهر می‌شوند، علائمی هستند که عواقب و پیامدهای ناشی از افزايش فشار داخل جمجمه اي به شمار می‌آیند: در تومورهای بزرگ و یا تومورهایی که گسترش پری فوکال دارند، تورم (ادم) به ناچار منجر به افزایش فشار داخل جمجمه‌ای (افزایش فشار خون داخل جمجمه) خواهد شد، که این عارضه بصورت بالینی خود را به شکل: سردرد، استفراغ (گاهی بدون همراهی با حالت تهوع)، تغییر وضعیت هوشیاری (خواب آلودگی، کما)، اتساع مردمک چشم در طرف ضایعه (آنیزوکوریا)، پاپیل ادما (برجسته شدن دیسک نوری در معاینه فوندوسکوپیک چشم)، نشان می‌دهد. با این حال، گاهی حتی تومورهای کوچک نیز، ممکن است از طریق ممانعت از عبور مایع مغزی نخاعی و انسداد مسیر این مایع، موجب بروز نشانه‌های اولیه افزایش فشار داخل جمجمه‌ای شوند. افزایش فشار داخل جمجمه، همچنین ممکن است منجر به فتق (به معنای جابه جایی و تغییر مکان) بخش‌های خاصی از مغز، مانند تونسیل‌های مخچه‌ای و یا اونکوس لوب تمپورال بشوند، در نتیجه بطور فیزیکی ساقه مغز را تحت فشار قرار داده و عارضه کشنده‌ای ایجاد کنند. در کودکان بسیار کم سن و سال، افزایش فشار داخل جمجمه ممکن است باعث افزایش قطر جمجمه و برامده شدن ملاج‌ها (فونتانل‌ها) بشود.
• اختلالات عملکردی: بسته به محل تومور و میزان آسیب ناشی از آن که ممکن است در ساختمانها و ارگانهای اطراف مغز ایجاد شود، یا از طریق فشرده شدن اجزای مختلف مغز توسط تومور و یا نفوذ آن، انواعی از علائم عصبی کانونی ممکن است رخ بدهد، مانند اختلال شناختی و رفتاری (از جمله اختلال در قضاوت، از دست دادن حافظه، اختلالات شناختی، اختلالات جهت گیری فضایی)، تغییرات شخصیتی یا احساسی، همی پارزی، هیپوستزی، آفازی، آتاکسی، اختلال در میدان دید، اختلال در حس بویایی، اختلال شنوایی، فلج صورت، دوبینی، و سرگیجه. اما علایم به مراتب شدیدتری نیز ممکن است رخ بدهد همچون: فلج در یک طرف بدن، همی پلژی یا اختلال در بلع.

البته هیچیک از این نشانه‌ها، نشانه‌ای اختصاصی برای تومورهای مغزی به شمار نمی‌آیند و بسیاری از این نشانه‌ها، ممکن است با تنوع زیاد در دیگر اختلالات مربوط به سیستم عصبی (همانند سکته مغزی، آسیب تروماتیک مغزی و...)نیز، ایجاد شوند. با این حال، تعداد نشانه‌های ظاهرشده با محل ضایعه و درگیری سیستم‌های عملکردی (به عنوان مثال درگیری سیستمهای: موتور، حسی، تصویری، و غیره)، تحت تاثیر قرار می‌گیرد. نقص میدان بینایی دو طرفه تمپورال(بای تمپورال همی آنوپیا، که به علت تحت فشار قرار گرفتن کیاسمای بینائی است)، اغلب همراه با احتلالات اندوکرین (اختلالات غدد درون ریز)، همچون هیپوپیتوئیتاریسم (کم کاری هیپوفیز) و یا همراه با تولید بیش از حدّ هورمون‌های هیپوفیز و هیپرپرولاکتینمی می‌باشد و مطرح کننده تومور هیپوفیز است.

• تحریک پذیری: خستگی غیر طبیعی، احساس کوفتگی، آبسنس و ترمور (لرزش)، و همچنین تشنج و صرع.

علائم فوق در انواع ALL، نئوپلاسم‌های مغزی (از جمله در تومورهای ثانویه)، همواره بطور واقعی به چشم می‌خورند. به طور معمول، افراد مبتلا به نئوپلاسم خوش خیم اولیه، برای چندین سال، هیچگونه نشانهٔ قابل مشاهده‌ای ندارند. در بسیاری از افراد، برخی از علائم مبهم و متناوب مثل سردرد و استفراغ و یا خستگی گاه به گاه علائمی از بیماری هستند که می‌توانند به راحتی با بیماری‌های ساده‌ای همچون: گاستریت (ورم معده) و یا گاستروانتریت (اسهال شایع) اشتباه گرفته شوند. در بیماران مبتلا به تومور مغزی، این نکته ممکن است عجیب به نظر برسد که فرد بیمار، با وجود داشتن توده در جمجمه خود و با وجود إعمال فشار بر مغزش، احساس درد نمی‌کند، بلکه به عنوان کسی که از یک عارضه مغزی رنج می‌برد، می‌تواند گواهی دهد که درد را در خارج از جمجمه حس می‌کند و احساسی از درد، در مغز خود ندارد. علت این امر آن است که مغز فاقد سنسورها یا گیرنده‌های عصبی در مننژ (سطح خارجی آن) می‌باشد تا با آن سنسورها، احساس درد کند و یا درد را به مرکز درد در مغز منتقل سازد. و اساساً درد بدون ورودی سیگنال‌های حسی قابل احساس نیست. به همین دلیل علائم ثانویه مطرح کنندهٔ تومورهای مغزی، همانند آنهایی که در بالا ذکر شد، باید به پزشک برای تشخیص احتمالی تومور مغزی هشدار بدهد.

معمولا بيماراني که با سردردهاي صبحگاهي، تهوع و گاهي اوقات استفراغ، دوبيني، تشنج و ضعف اندام ها به پزشک مراجعه مي کنند، اگر پزشک با معاينه جسمي و عصبي کامل به وجود تومور مغزي مشکوک شود، با انجام سي تي اسکن يا ام آر آي وجود زائده مشخص مي شود

علت ابتلا به تومور مغزي

براي بعضي از انواع تومورها علت خاصي مشخص نشده است اما گفته مي شود که علت ايجاد بعضي از تومورها، حدودا 20% تومور هاي مغزي، مننژيوم هاست. به عبارت ديگر مننژيوم، تومور خوش خيم مغزي است و منشاء آن از سلول هاي توليد کننده مننژ (پرده روي مغز) و يا پرده هاي مغزي است. ميزان ابتلا به اين تومور نسبت به انواع ديگر تومورهاي خوش خيم بيشتر است و در خانم هاي ۵۰ سال به بالا به مراتب شيوع بيشتري دارد. متخصصان معتقدند که وارد آمدن ضربه به سر و ايجاد عفونت در بروز اين تومورها نقش دارد. همچنين ايجاد تومورهاي مننژيومي در خانم ها ۲ تا ۵ برابر بيشتر از آقايان شايع است .وي اضافه کرد: علاوه بر اين، تومورهاي متاستاتيک يا تومورهاي ثانويه که از نقاط ديگر بدن منشاء مي گيرد هم تحت تاثير بسياري از عوامل مانند ژنتيک، هورمون ها، جنس و سن است

مواردي که بايد رعايت شود

اگرچه روشي براي پيش گيري از ابتلا به تومور وجود ندارد، اما توصيه مي شود که مردم از انواع اشعه ها دوري و سعي کنند بيشتر از غذاهاي طبيعي استفاده کنند. بهتر است از غذاهاي فست فود که حاوي مقدار زيادي چربي است، استفاده نکنند. انجام حرکات و فعاليت هاي ورزشي به طور مستمر و نداشتن استرس در پيش گيري از ابتلا به بسياري از بيماري ها موثر است و از ابتلا به خيلي از سرطان ها جلوگيري مي کند. اين مهم در پيش گيري از ابتلا به تومور مغزي نيز دخيل است.همچنين، چون سرطان سينه در خانم ها شايع است لذا آن ها بايد بيشتر مراقب باشند و ماموگرافي سالانه انجام دهند.

درمان تومور مغزي:

تقريبادرمان همه انواع تومورهاي مغزي جراحي باز و «راديوسرجري» است. «راديوسرجري» نوعي از راديوتراپي است که از آن براي تومورهاي بسيار کوچک که زير 2.5 و ۳ سانتي متر قطر دارد و يا تومورهايي که امکان دسترسي به آن وجود ندارد، استفاده مي شود.