پروتوکول فیزیوتراپی در Total Hip Arthroplasty

این پروتوکول به عنوان راهنما برای فیزیوتراپیست ها در توانبخشی بیماران total hip arthroplasty یا hemiarthroplasty یا hip resurfacing تدوین شده است. فیزیوتراپیست باید متناسب با وضعیت بعد از جراحی بیمار و بر اساس نتایج حاصل از معاینه اقدام به پیشرفت درمان نمایند. در صورت لزوم فیزیوتراپسیت باید با جراح ارجاع دهنده مشورت کند.

در جراحی هایی که بافت همبند بیشتری آسیب دیده است یا یا bone graft صورت گرفته است فاز I و II باید با احتیاط بیشتری صورت گیرد.پیشرفت به فاز بعدی به معیار های بالینی و زمانی بستگی دارد.

اقدامات پیشگیرانه dislocation:

پیشگیری از در رفتگی بستگی به روش جراحی و همچنین جهتی که هیپ در حین جراحی ازacetabulum جدا شده است دارد. شیوه های جراحی شامل Posterior،Anterior/Anterior lateralو Global می باشد. تمامی احتیاطات برای حد اقل سه ماه بعد از جراحی یا زمانی که جراح تعیین کرده است باید رعایت شود.

احتیاطات در روش Posterior: flexion بیش از 90 ممنوع. internal rotation یا adduction هیپ بیش از نوترال ممنوع. هیچ کدام از حرکات ذکر شده با هم ترکیب نشوند.

احتیاطات در روش Anterior: extension یا external rotation بیش از نوترال ممنوع. bridging و prone lying ممنوع. هیچ کدام از حرکات ذکر شده با هم ترکیب نشوند. زمانی که بیمار supineاست با قرار دادن بالش زیر زانوهای او یا بالا بردن جلوی تخت باید هیپ به اندازه30 درجه فلکس شود.

احتیاطات در روش Global:احتیاطات در این روش ترکیبی از دو مورد قبلی است که شامل این موارد است: flexion هیپ بیش از 90 درجه ممنوع، adduction بیش از نوترال ممنوع، internal rotation و external rotation ممنوع. prone lying و bridging ممنوع. این موارد اغلب برای بیمارانی که تحت عمل hip resurfacing قرار گرفته اند اجرا می شود. تکنیک جراحی در hip resurfacingنیاز به exposureکامل سر فمور دارد. در نتیجه تمام کپسول باز می شود. بنابراین در مقایسیه با دو روش قبلی که تنها قسمتی از کپسول باز می شد احتیاطات بیشتری می لازم است.

احتیاطات در Weight Bearing:احتیاطات در این مورد در هر بیماری متفاوت است. به طور کلی تحمل وزن از partial (حدود 50%) تا سطح قابل تحمل متغیر است. وضعیت تحمل وزن بیمار به جراح مربوط می شود. سطح تحمل وزن در جراحی های پیچیده و جراحی هایی که نیاز به bone graftingپیدا می کنند محدود تر است و ممکن است از toe touch آغاز شود.

Trochanteric Osteotomy:

در برخی جراحی های پیچیده و جراحی های که نیاز به exposure بیشتری می باشد مکن است استئوتومی نیز صورت گیرد. در این صورت تمرینات abduction اکتیو هیپ به دلیل اعمال نیروی انقباض gluteus medius بر روی greater trochanter محدود می شود. این اقدام با درج عنوان Trochanter removedیا Trochanter off precautionsتوسط جراح مشخص می شود. در این صورت جراح حرکات بیمار را به این صورت محدود می کند:

· abduction پسیو: بیمار نباید به طور اکتیو abduction انجام دهد. اما شکل پسیو آن برای حفظROM انجام می گیرد.

· Functional abduction: بیمار نباید تمرینات abduction هیپ را انجام دهد اما می تواند عضلات ابداکتور را برای برخی از فعالیت های فانکشنال مثل پایین آمدن از تخت منقبض کند.

فاز I- بلافاصله بعد از جراحی ( روزهای 4-1):

اهداف: اهداف فیزیوتراپی در این مرحله شامل آموزش بیمار برای جلوگیری از دررفتگی مفصل، افزایش استقلال و جلوگیری از مشکلات ثانویه جراحی است. این مشکلات شامل این موارد است: ادم، درد، کاهش دامنه حرکتی، اختلال در کنترل و قدرت عضلات اندام، بالانس، کاهش proprioception

مداخلات فیزیوتراپی همچنین شامل تشخیص هرگونه وضعیت sensorimotor یا سیستمیک که توانبخشی بیمار را تحت تأثیر قرار دهد می باشد. بیمارن معمولا 2 تا 4 روز در بیمارستان بستری می شوند. در این مدت بیمار باید:

1. bed mobility با حد اقل کمک با در نظر گرفتن احتیاطات و WBمناسب انجام دهد.

2. با یک وسیله کمکی به اندازه حدود 30 متر با رعایت WBمناسب حرکت کند و از پله بالا و پایین رود تا استقلال او برای انجام کارهای خانگی حفظ شود.

3. تمامی تمرینات supine و نشسته را کاملا مستقل انجام دهد.

4. تمامی احتیاطات را به کار گیرد و در مورد پوزیشن مناسب اندام تحتانی و تمرینات ROM و تقویتی آموزش ببیند.

5. برای افزایش آگاهی بدن از وضعیت مفصل در فعالیت های فانکشنال تمرینات proprioceptive را انجام دهد.

6. با حد اقل کمک از وسایل نقلیه خارج شود.

مشاهده و ارزیابی:

· مشاهده هرگونه علائمی که نشان از DVTباشد: افزایش تورم، اریتما، درد عضلات کاف

· مشاهده علائم در رفتگی مفصل: درد غیر قابل کنترل، leg length discrepancy غیر عادی، rotationدر مقایسه با اندام سالم

· مشاهده پوشش و جای زخم:توجه به در رفتگی، ادم و یکپارچگی پوشش

· در صورتی که درناژ زیادی وجود داشته باشد یا اینکه تاول یا پوست شکننده اطراف مفصل وجود داشته باشد باید با تیم جراحی و جراح ارجاع دهنده مشورت صورت گیرد.

· در صورت وجود علائم آمبولی ریوی و عدم فانکشن صحیح اعصاب محیطی باید با جراح مشورت صورت گیرد.

· درد: ارزیابی درد بیمار با استفاده از VAS.از دریافت داروهای ضد درد IVیا oral اطمینان حاصل شود. برای کاهش درد، احساس ناراحتی و تورم بعد از فیزیوتراپی کرایوتراپی پیشنهاد می شود.

· بیمار در حالت Supine با استفاده از Abduction pillow یا traction suspension بسته به نظر جراح قرار می گیرد. هر گونه وسایل کمکی از بیمار جدا می شود مگر اینکه order کتبی مبنی بر حفظ آن دریافت شده باشد.

تمرین درمانی و حرکات فانکشنال:

· تمرینات دامنه حرکتی active، active assited، passsive(A/AA/PROM) در حالت supine و نشسته شامل: ankle pumps، heel slide، hip internal and external rotation، long arc quads، seated hip flexion و hip abduction/adduction. تمامی این تمرینات باید با در نظر گرفتن احتیاطات صورت گیرد.

· تمرینات ایزومتریک quadriceps، hamstring و gluteal.

· تمرینات ROM و تقویتی اندام تحتانی طبق نتایج ارزیابی.

· نمرینات زنجیره بسته ( در صورتی که بیمار درد کم، قدرت و بالانس عضلانی خوبی داشته باشد). این تمرینات باید کمک اندام های فوقانی و با رعایت WB مناسب صورت گیرد.

· bed mobility

· gait training با کمک کراچ یا واکر

· transfer training با استفاده از وسایل کمکی مناسب

· stair training با کمک اندام فوقانی

· بیمار باید توسط کاردرمان نحوه انجام ADLرا آموزش ببیند.

positioning:

· پوزیشن تخت: احتیاطات در روش Posterior: اطمینان حاصل شود که پایین تخت در حالت صاف قفل شده است. احتیاطات در روش Anterior: پایین تخت باید از قفل خارج شود و تا جایی خم شود که هیپ در حالت supineکمی به flexionبرود.

· در صورت لزوم باید از trochanter rollدر حالت supineاستفاده گردد تا extensionزانو صورت گیرد. trochanter roll درست در پروگزیمال زانو قرار می گیرد.

· در روش posterior هیچ چیزی نباید در خلف زانو قرار گیرد.

معیارهای پیشرفت به فاز بعدی:

· active flexion هیپ با دامنه 90-0 درجه و abduction با دامنه 30-0 درجه.

· درد و تورم کم

· استقلال در تحرک به اندازه حداقل 30 متر با کمک وسیله کمکی مناسب.

· اجرای مستقل احتیاطات.

فاز II-فاز حرکت ( هفته 6-1):

اهداف:

· تقویت کل عضلات کمربند لگنی با تأکید بر گروه های abductorو extensor.

· توجه به ضعف اندام.

· proprioceptive training برای افزایش آگاهی بدن از وضعیت مفصل.

· تمرینات تحملی برای افزایش ظرفیت cardiovascular.

· تمرینات فانکشنال برای افزایش استقلال بیمار در ADL.

· gait training: وسایل کمکی در صورتی که بیمار بتواند بدون trendelenberg signحرکت کند کنار گذاشته می شود.

· افزایش ROM

· افزایش قدرت

· کاهش تورم

· برگشت به فعالیت های فانکشنال

تمرین درمانی:

هفته 4-1:

· A/AA/PROM، stretching برای abduction

· ادامه تمرینات ایزومتریک quadriceps،hamstring و gluteal.

· heel slides

· gait training برای افزایش فانکشن اندام در فاز های swing و stance. بیمار در هفته های چهارم تا ششم بیمار باید برای کنار گذاشتن وسایل کمکی تشویق شود.

· بازآموزی پاسچر

· دوچرخه ثابت

· balnace/proprioception training: تمرینات weight-shifting و زنجیره بسته

هفته 6-4:

· ادامه تمرینات ذکر شده.

· front and lateral step up and step down.

· SLR در چهار جهت در صورتی که مغایر با احتیاطات نباشد.

· 1/4 front lunge

· تمرینات sit to stand و chair exercises برای افزایش قدرت extension هیپ حین فعالیت های فانکشنال

· حرکت به سمت backward

· حرکت در سطوح ناهموار

· lifting/carrying:

· pushing or pulling

· squatting or crouching

· Return-To-Work Tasks

· شروع هیدورتراپی در صورت ترمیم کامل incision

مدالیته ها:

· کرایوتراپی 3-1بار در روز برای کاهش درد و تورم

· مدالیته های دیگر با صلاحدید فیزیوتراپیست می تواند استفاده شود.

· احتیاطات WB باید تا بررسی دوباره جراح رعایت شود.

رانندگی تنها با نظر جراح مجاز است.

معیارهای پیشرفت به فاز بعدی:

· ROM اکتیو هیپ 100-0 درجه

· کنترل ارادی مناسب عضلات quadriceps

· حرکت مستقل حدود250 متر بدون استفاده از وسایل کمکی

· حداقل درد و التهاب

فاز III-فاز میانی (هفته 12-7):

اهداف:

· قدرت مناسب تمام عضلات اندام تحتانی

· برگشت به اکثر فعالیت های فانشکنال

تمرین درمانی:

· ادامه تمرینات فاز II با افزایش مقاومت و تکرار. توصیه می شود در این مرحله استبیلیتی هیپ/زانو و تنه مورد ارزیابی قرار گیرد.

· شروع تمرینات تحملی: پیاده روی، استخر

· شروع و پیشرفت تمرینات proprioceptionو بالانس متناسب با سن

معیارهای پیشرفت به فاز بعدی:

· گرید عضلات اندام تحتانی 4+ یا 5

· عدم درد و تورم

فاز IV-مرحله تقویتی پیشرفته و افزایش سطح فانکشن (هفته 16-12):

اهداف:

· برگشت به فعالیت و ورزش های آرام

· افزایش قدرت، تحمل و proprioception برای ADL مناسب

تمرین درمانی:

· ادامه تمرینات قبلی با افزایش مقاومت و تکرار

· افزایش مدت تمرینات تحملی

· آغاز تمرینات آرام مانند گلف، تنیس و دوچرخه سواری

· carrying, pushing or pulling

· squatting or crouching

· Return-To-Work Tasks

معیارهای پایان برنامه توانبخشی:

( این معیارها ممکن است در بیماران مختلف یکسان نباشد.)

· عدم antalgic gait

· step over step stair climbing به صورت مستقل

· AROM بدون درد

· گرید عضلات اندام تحتانی حداقل 4+ یا 5

· proprioception و بالانس نرمال متناسب با سن بیمار

· استقلال در home exercise

The Brigham and Women's Hospital, Department of Rehabilitation Services